Teilnahme beantragen.

Persönliche Daten

Regresse und Prüfverfahren

2. Hatten Sie in den letzten 5 Jahren Regresse durch die Kassenärztliche Vereinigung?*

3. Laufen oder liefen in den vergangenen fünf Jahren Prüfverfahren gegen Sie, oder sind Ihnen Umstände bekannt, die derartige Ansprüche nach sich ziehen können?*

Praxisangaben

4. Praxisform*

9. Ist eine Veränderung der Praxisstruktur geplant?

R+V Regressschutzversicherung

10. Ich möchte auch den Schutz der R+V Regressschutzversicherung nutzen.*

SEPA-Lastschriftmandat

Ort / Datum:

Unterschrift / Stempel*

Bitte mit Maus, Finger oder Stift im Feld unterschreiben.

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