Wieso die Beratung vor Regress im Rahmen der Richtgrößenprüfung auch Nachteile birgt

Im Jahre 2013 führte die damalige Regierung den Grundsatz ein, dass gem. § 106 e V ein Arzt umfassend beraten werden soll, bevor ein Regress auszusprechen ist. Der sog. Freischuss kann aber für den Arzt auch nachteilige Folgen haben. Denn auch die Festsetzung einer Beratung stellt einen sog. belastenden Verwaltungsakt dar. Folglich stellt ein solcher Verwaltungsakt fest, dass der Arzt in dem geprüften Jahr unwirtschaftlich war, da dieser tatbestandliche Voraussetzung eines Regresses wegen einer qualifizierten Richtgrößenüberschreitung ist.

Einer Beratung kommt dabei hauptsächlich eine Warn- bzw. Steuerungsfunktion für das Verordnungsverhalten des Vertragsarztes zu, jedoch besitzt sie ebenso tatsächliche Bedeutung für einen drohenden anschließenden Regress. Wirtschaftlich fällt dabei für den Vertragsarzt zunächst lediglich der Zeitaufwand für ein ggf. persönliches Beratungsgespräch ins Gewicht. Darüber hinaus besteht die belastende Qualität der Festsetzung einer Beratung nach § 106 Ve SGB V darin, dass der Vertragsarzt die Möglichkeit zu einer zumindest finanziell folgenlosen Überschreitung der Richtgröße hat.

Fraglich bleibt aber, ob die ausgesprochene Beratung gerichtlich vor dem Sozialgericht angreifbar ist. Wichtig ist hier der Zeitraum bis der Beratungsausspruch in engültiger Rechtskraft erwachsen ist. In Betracht kommt für diesen Zeitraum der Einstweilige Rechtsschutz. Die bisherige Rechtsprechung verneint einen solchen Schutz mit folgender Begründung:

Der Vertragsarzt trägt in der Zeit, in der die Festsetzung der Beratung noch nicht bestandskräftig ist, für Folgezeiträume das Risiko der Wirtschaftlichkeit seines Verordnungsverhaltens.

In diesem Zusammenhang bedarf es keiner abschließenden Entscheidung, ob – wie das SG meint – ein Verordnungsregress voraussetzt, dass eine Beratung bestandskräftig festgesetzt wurde; selbst wenn man die Festsetzung eines Verordnungsregresses bei noch andauerndem Rechtsstreit über die Rechtmäßigkeit der Festsetzung einer Beratung für zulässig erachtet, ist jedenfalls Voraussetzung, dass die Festsetzung der Beratung rechtmäßig war und Bestand hat. Auch vor diesem Hintergrund erscheint es eher sinnvoll und zumutbar, wenn die festgesetzte Beratung durchgeführt wird. Erweist sie sich als rechtswidrig, entsteht dem Vertragsarzt hierdurch kein Nachteil.

(Nachweis: LSG Hessen, Beschluss v. 11.08.2014 – L 4 KA 10/14 B ER) 

Daher ist der Arzt letztendlich – entgegen landläufiger Meinung – in dem oben beschriebenen Zeitraum als schutzlos anzusehen. Deshalb empfehlen wir unseren Ärzten rechtzeitig – und besonders im Falle einer Beratung – umfassende Schutzmaßnahmen zu ergreifen.

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