Was tun bei Ablehnung von Praxisbesonderheiten ohne Begründung? 15.10.2015

Beratung ist kein Schutz
Es stellt sich immer wie die Frage, inwieweit Prüfungssauschüsse Praxisbesonderheiten von Ärzten bei der Richtgrößenprüfung ablehnen dürfen, ohne dass sie dies in einem Bescheid ordentlich erläutern.

Dabei muss jede behördliche Entscheidung – also auch die eines Prüfungssauschusses - eine Begründung enthalten (§ 35 SGB X). Die Anforderungen an die Darlegungen dürfen allerdings nicht überspannt werden, zumal sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten. Die Ausführungen in einem Regressbescheid müssen lediglich erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten eines Arztes bewertet worden ist und auf welchen Erwägungen die getroffene Kürzungsmaßnahme beruht. Insbesondere ist es zur Erfüllung der den Prüfgremien obliegenden Begründungspflicht nicht erforderlich, ausdrücklich auf vom Arzt geltend gemachte Praxisbesonderheiten einzugehen, für deren Vorliegen sich im Prüfverfahren keine konkreten Anhaltspunkte ergeben haben und zu denen keine substantiierten Ausführungen erfolgt sind.

Lässt z.B. ein Bescheid erkennen, dass sich der Prüfungsausschuss im Verwaltungsverfahren vorgelegten Patientenliste besonders verordnungsträchtiger Behandlungsfälle befasst und einen (wenn auch nur geringen) Teil der dadurch entstandenen Verordnungskosten vollständig aus dem Verordnungsvolumen des Klägers heraus gerechnet hat, ist dies nicht zu beanstanden.

Ferner kann auch der Umstand, dass eine Praxis im Vergleich mit anderen Arztpraxen derselben Facharztgruppe einen signifikant höheren Anteil besonders Behandlungsbedürftiger und damit u.U. auch verordnungsträchtiger Patienten aufweist, eine Praxisbesonderheit darstellen. Dies ergibt sich allerdings nicht bereits daraus, dass den Prüfgremien eine entsprechende Patientenliste vorgelegt wird. Weil schwierige Behandlungsfälle regelmäßig in jeder Arztpraxis anzutreffen sind, muss der betroffene Arzt vielmehr den besonderen Zuschnitt seiner Patienten beschreiben und plausibel machen, dass seine Praxis signifikant vom insoweit sonst üblichen Arztgruppendurchschnitt abweicht. Wenn der Arzt nun nicht genügend vorträgt kann dies dazu führen, dass schon aus Gründen des unzureichenden Vortrages der Prüfungssauschuss die Praxisbesonderheiten ablehnen kann. So entscheiden vom Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen in seinem Urteil vom 27.11.2013 - L 3 KA 92/11.

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