Versorgungsstärkungsgesetz: Regresse werden bleiben 21.01.2016

Versorgungsstärkungsgesetz
Wer als Arzt seine Richtgrößen im Sinne der Richtgrößen überschreitet, muss mit Regress rechnen. Die Einhaltung von Richtgrößen ist Gegenstand von Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Da dieses Instrument aus der Sicht der Kassen kaum gegriffen hat, sieht das Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) eine Neuordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Richtgrößenprüfungen zum 01.01.2017 vor.

Damit bleibt aber die Richtgrößenprüfung in letztlich unveränderter Form mit ihren festen Grenzen 15 % (Beratung) und 25 % (Regress) zunächst einmal bis 2017 bestehen. Ab 01.01.2017 wird die Richtgrößenprüfung nicht mehr als Regelprüfmethode vorgeschrieben und die Regelungskompetenz geht – allerdings unter engsten Vorgaben der Bundesebene (Kassenärztliche Bundesvereinigung und Spitzenverband der Krankenkassen) – auf die regionalen Prüfebenen über. Sofern die Verbände keine Einigung erzielen, verbleibt es bei der bisherigen Gesetzeslage. Von der einst versprochenen Stärkung des Grundsatzes „Beratung vor Regress“ und „Vereinheitlichung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten“ nähert sich das Gesetz kaum an.

Somit muss das Prüfverfahren künftig in allen Einzelheiten auf regionaler Ebene zwischen KV und Landeskrankenkassenverbänden vereinbart werden. Vergegenwärtigt man sich die Tatsache, dass bereits seit 2004 die Findung der Richtgrößen auf den jeweiligen Gesamtvertragsebenen stattfindet (§ 84 SGB V) ist fraglich, warum die ab 2017 generell vorgeschriebene gesamtvertragliche Vereinbarung des gesamten Verfahrens und der anzuwendenden Prüfmethoden etwas verbessern können sollen.

Da nun ab 1.1.17 die Richtgrößenprüfung zumindest nicht mehr verbindliche Regelprüfmethode ist, regelt das Gesetz auch die individuelle Richtgrößenvereinbarung nicht mehr (jetzt noch in § 106 Abs. 5d SGB V). Nach derzeitiger Rechtslage wird ein zu erstattender Mehraufwand (jetzt „Nachforderung“) nicht festgesetzt, soweit die Prüfstelle mit dem Arzt eine individuelle Richtgröße vereinbart, die eine wirtschaftliche Verordnungsweise des Arztes unter Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten gewährleistet.

Ferner sind die arztbezogenen Prüfungen ärztlicher Leistungen gemäß § 106 a SGB V zunächst einmal regelhafte Stichprobenprüfungen unter Einbeziehung von mindestens 2 % der Ärzte pro Quartal ohne Berücksichtigung honorarbezogener Begrenzungsregelungen aus dem HVM. Die Überprüfung umfasst dabei abgerechnete Leistungen, Überweisungen, Krankenhauseinweisungen, AU-Bescheinigungen und veranlasste Leistungen (besonders aufwändige medizintechnische Leistungen) über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr.

Das GKV-VSG bringt durch die Neufassung der §§ 106 bis 106c SGB V spätestens ab 01.01.2017 nicht unerhebliche weitere Verschärfungen, auf jedem Fall aber Veränderungen in der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Der Gesetzgeber verlagert hierzu Regelungskompetenzen auf die Ebene von Normsetzungsverträgen zwischen K(Z)BV und Spitzenverband der Krankenkassen für die Rahmengestaltung und auf die jeweilige Gesamtvertragsebenen der K(Z)V hinsichtlich der gesamten Prüfsystematik. Das Gesetz an sich schützt Ärzte mit Ausnahme derjenigen, die absolut erstmalig überhaupt von einem Wirtschaftlichkeitsprüfungsregress (jetzt „Nachforderungen“) bedroht sind, nicht mehr vor auch existenzbedrohlichen Regressen.

Selbst die Ermöglichung des Abschlusses von Richtgrößenvereinbarungen zwischen Prüfstelle oder Beschwerdeausschuss und betroffenem Arzt wird nicht mehr gesetzlich geregelt. Es wird also auf das Verhandlungsgeschick der jeweils einzelnen K(Z)V bei der Vereinbarung ihrer jeweiligen Prüfsysteme ankommen. Es steht zu befürchten, dass hier keinerlei Erleichterungen, Vereinfachungen oder auch Verbesserungen der Kalkulationssicherheit der Arztpraxen zu erwarten ist. Bis mindestens 1.1.17 bleibt ohnehin weitgehend alles beim Alten.

Damit bleibt dem Arzt mit Argusaugen das Verhalten der Spitzenverbände zu verfolgen. Der Therapiefreiheit für Ärzte e.V. unterstützt Sie dabei gerne weiterhin.

Weitere Themen rund um das Versorgungsstärungsgesetz finden Sie hier.